《伤寒论》条文解读太阳病脉证55---60
文/敏敏
第二章辨太阳病脉证并治中篇
第55条伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻*汤主之。
这一条论述伤寒表实，该汗未汗，致衄而表不解的以汗代衄证治。应与46条、47条的衄以代汗合参。
伤寒表实脉浮紧，应当用麻*汤发汗，而未用发汗法，致使表寒之邪郁遏阳气，迫血妄行，形成邪随衄泄的机转，衄后脉静身凉，是为红汗而愈，如果体壮邪重，衄而不畅，邪气不能随衄而解，起不到解表达邪的作用，仍须发汗解表，以汗代衄才能告愈，仍用麻*汤。与46条的汗后不解，致衄而解，以及47条的自衄而愈互相合参。对伤寒表实，该汗未汗或汗后又衄，以及自衄者，要观察衄后表邪是否解除。如衄后，邪随衄泄，脉静身凉，伤寒告愈；如衄后表邪不解，可以发汗以汗代衄。衄后表邪解除的称以衄代汗，这种衄俗称发红汗。衄后表不解，可再发汗，叫以汗代衄。
这同上边啊「伤寒，脉浮紧，发热无汗，自衄者愈」那一条可以对照着看。那么伤寒、脉浮紧，这是表实证，应该发汗，由于不发汗而致衄，那么这个血管充血达到一个相当程度，它非要破鼻子不可。那么这个致衄也有好病的，前头那条就是的。要是不好呢？该吃麻*汤还得吃麻*汤，这个就是，这个就补充那条的不足了，那条这不是在这「太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈」。
这不是个绝对的，我方才讲也是这么讲的，所以「脉浮紧，发热身无汗」，这种表实证，有人可以自衄而愈的，那么这一段呢，就是自衄也有不愈的，就由于你不发汗，那么它这个充血是越来越盛，里头就阳气重了，越不发汗，阳气越重，重到一个相当的程度，它就要自衄，这是由于不发汗所致呀。那么这个时候啊，病虽然衄，但不自愈，你还要用麻*汤治疗。
这两节你一看就明白了，所以它不是固定的，这个病它是瞬息万变的。有因衄就好的，有因衄不好怎么办呢？该治还得治。这个就是补充那条。
第56条伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。
这一条论述伤寒不大便，头痛，通过小便清长辨表里证治。
伤寒不大便、头痛、发热是内有热，说明不大便是阳明腑实，应当有口渴、小便短赤，甚至高热，故用承气汤泄阳明实热，通腑气，头痛自止。由此可见，这个头痛是阳明经头痛，应当是头额痛，而不是太阳经头项痛。如果这个人小便是清长的，说明邪气并未传里，仍在表，还须发汗，宜用桂枝汤，为什么用“宜”字而不用“主之”？这里有斟酌使用之意，因为伤寒有六七日之久，而且兼有不大便，患者是否接受过发汗、泻下未可知。伤寒病发六七日，既有伤正又有传经的可能，故斟酌使用桂枝汤而不用麻*汤。汗后如果头痛，必然要以衄代汗，说明邪气重而头痛，必然邪从衄达。这又是倒装文，“宜桂枝汤”应接在“当须发汗”下。仲景在《伤寒论》中用倒装文的地方，是要提醒读者注重文义，点明重点的地方。
那么这个「头痛有热」是表里共有的病，太阳病也有头痛发热，阳明病也有的，那么它说这个原起是伤寒，就是表实证啊，就是无汗这种伤寒，而且已经不大便六七天了，那么这个头痛有热呀，大概就是里实的问题了。
这个久不大便啊，它就造成自己自中*啊，我们饮食入胃，血管要吸收，可是老不大便，停在肠子，它再吸收了，就是有了*素它也吸收，肠子本身不知道有*没*啊，生理上就是这个样子，所以日久不大便容易有头痛的。
它这六七天不大便啊，那么头痛有热，按着常规上看，这是里实证，所以与承气汤。这个「与承气汤」，它不是说「主之」啊。它这个书啊，「主之」就是固定不移的。「与之」，比这个「宜」的口气更轻，「宜」就是当，应当，也不是「主之」。这个「与」是大有商量余地的，「与承气汤」，这个承气汤也多种啊，大小承气汤、调胃承气汤等等的吧，可以与承气汤，就是要你根据它这个病情的轻重缓急，斟酌着用吧，它是这个意思。假若真是里有热，那个小便呀它要红赤的，这个是很要紧的，这是辨证的法子了。
那么这个头痛有热，不但阳明病有，太阳病也有。那么如果阳明病，它里热，里热了小便红赤。那么「小便清者」，色不变，「知不在里，仍在表」啊。那么这个虽然六七天不大便，你不要光看这个不大便，还得看小便，小便色清，这还是表证；它要是阳明病，小便绝对变色。
「当需发汗」，那么这个表证在呀，你还是要发汗的。这就是这个病啊有疑似之间，我们找这个特别的鉴别的一种方法，尤其这个表热、里热鉴别的方法，以小便是最好辨了，所以咱们在临床上要问，不问不行。那么这个表热、里热，最容易辨的莫过于小便，你问问小便怎么样，小便一点颜色不变的，里头没有热，你别给人吃承气汤了，这还仍在表，当须发汗。这个发汗，可能它是麻*汤，它说的是发汗，而且开始它用的是伤寒，没有汗。
「若头痛者，必衄」。它这个一句话差不多就是一段的意思了。假若吃过麻*汤发汗，而头痛不已，那个人啊它必衄，什么道理呢？这个就是病深，它病了六七天，这个热都往上冲，六七天发汗之后还不好，脑袋还疼，说明这个上冲也厉害，这个上冲是桂枝的主要的证候，所以治头痛啊，这个麻*汤不如桂枝汤，可是麻*汤也有桂枝，但是桂枝量也小，所以一般的头痛啊大概用桂枝汤的多。
它说无汗，你不能吃桂枝汤，先要吃麻*汤，吃了以后，头痛还仍然不好，那个就是与桂枝证上冲有关，不但头不好，而且必衄。「宜桂枝汤」，那么这个时候啊应该用桂枝汤，再小发汗就好了。这也挺重要，重要在哪呢？就在这个验其小便以知表里，这个汗下异法呀，这个很重要，该发汗的吃泻药不行；那么真正阳明病发汗也不行啊，越发汗，里头热结得越厉害。那么假若发汗，病还不好，脑袋疼得厉害，鼻子出血，你以为解表解错了，也不是的，那是因为久不得汗出，造成阳气重，同时气冲得也厉害，气往上冲，这时候你再更发汗，这个表还是没解嘛。
第57条伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
它这个就接着上边一节，发汗完了，还有头痛者而且衄，就得吃桂枝汤，这也是定法。这个前头我们讲过了，本来它是太阳伤寒，发汗已解，但是半日许复烦，本来它这个表解了人应该就不烦了，可是它复烦，烦就是有热才烦，因为这个热没除，所以它又烦，这时候你看它脉啊还浮数，还是有表热，可更发汗，这个时候啊再发汗就好了，但是不能用麻*汤了，宜桂枝汤。
我们讲了这些全是对于麻*汤、桂枝汤这两个方剂应用方面，它反复地来申明。它说麻*汤吃过之后，如果病不解，这个病还在表，那你还得解表，还得发汗，但是不能再用麻*汤了，必须用桂枝汤，在这它特别地郑重其事地点出来，前头都没说明啊，可是我讲了。
那么上边那个也是，本来它是头痛有热，但是小便清，这是表证，它是伤寒，没有汗的病，当然先用麻*汤。可是使麻*汤也对呀，吃完了头痛还不好，鼻子反倒出血，那么这个时候脉当然也还是浮数的，你再吃桂枝汤就行了。这是定法，这在临床上也是一样的，这个麻*汤不能连续用，凡服过麻*汤而表不解，你再解表就得用桂枝汤。
反过来你服过桂枝汤表不解，可不能用麻*汤，还是使桂枝汤。这是定法，所以桂枝汤这个药啊最平和不过的，绝不像后世这个说法，它就用一句话了，「桂枝下咽，阳盛则毙」，那正说明麻*汤证，这个前头有了，说桂枝本为解肌嘛，若脉浮紧，发热无汗，这种太阳伤寒病不可与之也，常须识此，勿令误也。
我们上边方才讲这个，阳气重的这种病，阳盛则毙就是指阳气盛，它是这个表实证，不得汗出。这个桂枝汤是怎么一个药呢？桂枝汤它是甘温，虽然解表，有益胃生液的这么一种作用，那它已经是体液充实体表了，你还增液，这不是让它实上加实了嘛，所以这个麻*汤证用桂枝汤是绝对不行的，这个阳盛指着阳气盛于表那个阳盛，不是有热，桂枝汤、麻*汤哪个不治热病啊，都治热。
后世给曲解了，凡是热就不能吃桂枝，这都是错的。桂枝汤这个药啊非常平稳的药啊，我常用，那就是伏天我也用，也是三四钱这么用，怎么也不怎么的，哪有那回事呀，该用你就得用，不该用你非要用那也不行啊，那么这是一种定法。
所以它说伤寒发汗，本来是药对证了，吃了也好了，可是半日过它又来了，脉还浮数，还在表，你就换个发汗的法子，用桂枝汤就好了，不能用麻*汤。
第58条凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。
这一条论述病达到阴阳自和必然自愈。“凡病”泛指一切病证，“凡”是大凡的意思，是个发语词，“病”是指平常的、所有的、一般的病。“若发汗，若吐，若下”是列举三种治法，即汗、吐、下三法，“若”字可译为“或”字，就是或汗、或吐、或下。“若亡血、亡津液”是指上述汗、吐、下三种攻邪法造成亡血、亡津液的后果，这两个“若”字应当译为“如果”。就是说，大凡所有的病用汗、吐、下三法治疗，如果伤了营血、伤了津液造成邪去正衰的状态，并不需要药物治疗，可以等待机体自行调节，达到阴阳平衡，必然自愈。当然这里的“阴阳自和”不排除饮食调养、休息护理等促使正气恢复的方法。
这一节就是发汗不合法，也会造成很多的问题，它这个是个泛论，无论什么病，我们治疗啊用汗、吐、下这些都是攻实去病的一个大法，在中医上说，汗吐下都是攻实去病，可是用不得当，都足以害人，起码是亡血、亡津液，这个亡血就是亡血液。
那么这个发汗亡失体液得最厉害，这个吐下也是一样的，它本来吃些东西，胃消化之后要吸收的，你不等它消化，不等它吸收，都吃泻药下去了，身上体液也是不能够补益，不能够继续得到吸收，也是少了嘛，也亡津液、亡血液嘛。
如果阴阳自和，阴阳自和指着表里，表里没有它病，我们经过发汗，或者吐、或者下，损失了血液和津液，如果表里自和，这不要紧，这个病可以治好的，不必乱治，「必自愈」。那么言外之意，津液血液亡失，而又有表里不和的现象发生呢？那你得治疗，没有不和是不要紧的。
所以人的这个身体呀也不是一下子就能糟蹋坏的，但是这个是不合法的发汗吐下，损失人的津液体液，亡津液、亡血液这是肯定的。亡就是亡失的亡啊。
第59条大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。
这一条承前一条，举例汗下失序，亡津液造成小便不利，不必用药治疗，待阴阳自和津液恢复，小便自然通利。
“大下之后，复发汗”是汗下失序，即使有里证还有表证，也应当先汗后下，而先下后汗，非但病不除，反伤亡津液，造成尿源涸枯，小便不利。“勿治之”是告诫不要用通利小便的药物更损津液，要用饮食水谷自养的方法滋其化源，水到渠开，自然而愈。
因为本条的目的是承上条说明至于汗下失序，重伤津液，有亡阳、亡津液的情况，如果用饮食水谷调养的方法跟不上机体阴阳自和、津液恢复的需要，用滋其化源、养阴和阳的方法帮助阴阳自和津液恢复也是必要的，更是可行的。
脉浮紧是伤寒表实的脉象。伤寒表实寒凝营分，营卫不利而身疼痛，应当用麻*汤发汗。但是，假如病人脉不是尺寸俱浮紧，而是尺中脉迟（尺脉候里，迟是迟滞不足之象），那么里虚定然。里虚之人即使有表邪也不能发汗，强发虚人之汗，犯夺汗者无血的禁忌，甚或有亡阴亡阳之变。“何以知然”是反问句，“以荣气不足，血少故也”是自注句，意为怎么知道是这样的呢？自我回答是因为营气不足，血少。
大下之后，吃的这个重下剂了，尤其巴豆这类的下剂，病不好而复发汗，这有这样的大夫吗，这个汗下倒置啊。一般都是有表证先解表，表解再治里，没有这个先治里，大泻之后还有表证的，很少的。
如果被泻下之后，就算有表证也不能再发汗，那个发汗起码也是要用这个解肌这类的药物，像桂枝汤这类的，不能再用麻*汤，那么它这个说的是用麻*汤。因为这个汗下倒置，这种治疗啊没有个不亡津液、亡血液的，那么津液、体液亡失太多了，小便也就没有了，所以这个小便不利是由于亡津液的结果呀。
这是误治，这就告诉你呀看到这种情形，不要利小便了，所以在临床上不能见一个症状，治一个症状。一般我们遇到小便不利，当然要利小便，可是这是由于亡失体液造成的这个小便不利，它里头没有水分，你如果去治疗它反倒为逆了，所以它说是「勿治」，千万不要再利小便了。
「得小便利，必自愈」，它由于津液恢复，小便自然利的。这一节就是承着上节说的，就是阴阳自和，表没有什么病，里没有什么病，只是由于这个大下、复发汗，体液亡失太多了，造成小便不利这么一种情况，没有其它的毛病，这个你不要瞅着小便不利就治。根据这个「阴阳自，和必自愈」，难道小便不利不算是一个不和吗？其实这个不和没有关系，还算自和之内的，所以这个不要治，等它这个津液恢复，小便就自然利；如果津液不恢复怎么办？当然也要治，可你不要去利小便了，要用前面讲过的健胃生津的法子。这是对上一条作一个补充说明。
这个59条以下全是汗下失法，而造成种种的疾病变化。大伙要注意，桂枝汤、麻*汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，这几个是顶主要的，那么另外有一些合方、加减方如桂枝麻*各半汤、桂枝二麻*一汤、桂枝二越婢一汤，这是合方。另外还有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤，那么这些都是一些加减的方子。
那么回头这些主要方子在脑子里头得有个体会，因为桂枝汤它是解肌，它既能够亢进胃气而生津液，它这里头是甘温嘛，这个胃是喜甘、喜温、恶寒、恶湿的这么一个脏，所以桂枝汤这个甘温能够亢进胃气而生津液，它是这么一种发汗药，所以我们用桂枝汤啊必须以津液丧失为先决条件，你像我们前头讲的这个开始有这个表证，有自汗的需要用桂枝汤，不能用麻*汤。
自汗者就是丧失体液，我上面给引征内经那一段，「阴阳交」，本来这个表证就是人体利用这个精气，想达到出汗的目的把这个病邪驱除出去，就是这么一种病机，我们根据这个症状分析也是这样的。可这个桂枝汤证它是出了汗了而病不好，足证它这个精气呀力量不足，无论在质还是在量上，它不足以驱邪，所以虽然汗出而病不愈，但是它不到阴阳交那么一个严重的状态，它还能吃，没到那个不能食，所以它不要紧，但是我们治疗啊可不能用麻*汤，必须用养津养液的桂枝汤，这是桂枝汤。
这个麻*汤呢你看正相反，麻*汤是治表实证，由于表实，体液一点也排泄不出去，那么压迫人身上哪都疼，头、项、关节、腰，无处不疼，桂枝汤虽然也疼，但是麻*汤比桂枝汤严重得多。同时由于表气一点也不解呀，必波及到肺，所以它要喘，这是麻*汤与桂枝汤的区别。这两个方剂在太阳篇里最主要。
再看葛根汤，里头既有桂枝汤，又有麻*，所以葛根汤证一定恶风，因为有桂枝汤的关系，它也恶寒特别厉害，它有麻*汤的关系，但是它同时加入大量凉性的葛根，所以葛根汤这个方剂是一个清凉性、滋润性的一种解表、解肌的方剂，它解肌是有桂枝汤的问题，同时葛根这味药也解肌，那么主要的是项背强几几。太阳病也头项强，但是背不强，因此遇到太阳伤寒加上项背僵的，得再加入葛根才能治。
另外如果这个项背强的程度达到一定程度，这个人就要抽，叫痉病，这个葛根汤也能治，不过这痉病得是刚痉了，在《金匮要略》里有的。这个方剂呀在临床上是最常用的，凡是表不解，没有汗，恶风恶寒得厉害，觉得怕冷得厉害，无论它项背强几几还是不项背强，都可以用葛根汤。
第四个就是大青龙汤了，大青龙汤是越婢汤与麻*汤的合方，它这个方剂就是不汗出而烦躁，要不怎么咱们方才讲那个二阳并病，当汗不汗，其人躁烦，我怎么说是个大青龙汤证呢？就因为这一点。本来应该出汗，而汗不得出，这个人就烦躁，这是大青龙汤证。
大青龙汤是大发汗药，麻*用6钱啊，恶寒也相当的凶。大青龙汤与葛根汤这两个方剂的主证啊，全是表实无汗，而恶寒比较严重，可是这两个好辨，一个有石膏，这是大青龙汤证，必烦躁，或者口舌干，它有内热，这葛根汤没有。葛根汤有项背强，大青龙汤没有。这两个方剂啊全是恶寒较比厉害。
这个小青龙汤证就是咱们平时所说那个外有风邪、内有痰饮的病，心下有水气，表不解嘛。那么这个方剂偏于温，它有干姜、细辛、五味子这些药，所以它有咱们说这个痰饮咳嗽这类的病。另外大小青龙汤都能发水气，那么这也治溢饮那，这个是在《金匮》上。
我们讲完这些，就知道中医这个发汗啊，你拿这几个方剂来讲是个个不同，所以在临床上用错了就不行，你像我们方才讲这个二阳并病，它也先发汗，它用这个发汗方法不合适，所以还有大青龙汤证发现，它那个病可见开始就是大青龙汤证，它也许用桂枝汤了，也许用其它的方剂，都是没达到目的，所以这个汗出不彻，与一般的麻*汤证、桂枝汤证全不同，所以方剂没用对，它病不好，甚至于还出大毛病。
这是我们上面讲这些发汗剂里头有这么几个主要的方剂，这几个主要的方剂你心里要有个数，那么其它几个加减方剂你就容易理解。咱们今天就讲到这了。
第60条下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
这一条再承上条论述汗下失序，伤阳致表里阴阳俱虚。
先下后汗是谓失序，也是误治，先下不得法，既伤里阳也损津液，后汗亡表阳更损津液，表里阴阳俱虚，必然出现恶寒颤栗，也就是俗称怕冷哆嗦；脉微为表里阳虚，脉细为里阴不足，津血虚，说明表里阴阳俱虚。“所以然者，以内外俱虚故也”是自注句，意思是所以形成“振寒，脉微细”这样的脉证，是阴阳表里皆虚的缘故。
上条讲汗下失序误治伤阴，本条讲汗下失序误治后伤阴又伤阳。伤阴有阴阳自和，津液恢复自愈的机转，阴阳俱伤未提治疗和转归，是否考虑回阳益气为先务。因为有形之阴不能速生，无形之阳有顷刻而亡的危险。
上次这个59条啊，说「下之后，复发汗，小便不利者亡津液是也，勿治之，则小便自利，必自愈」，它说如果又泻下又发汗之后，病人没有什么特殊的反应，阴阳自和这就自愈，这是一个自愈的一个例子。那么这一节这个例子就是相反了，非治不可的。
那么一般要是个太阳病，如果吃了泻药，表不解，那么气上冲者嘛，那是表不解了，还可以吃桂枝汤，但是不能用麻*汤。那么这条说的就是用麻*汤发汗，它这个书说发汗啊都指着麻*汤。一开始它先下之，伤其里，就是里虚了；复发汗，又虚其表，那么这样子治疗啊使表里俱虚，所以「必振寒，脉微细」，这是个倒装句。
那么表里俱虚了，表虚，这个表虚不固，所以就怕冷、振寒；振寒就是打颤颤，它说打颤颤地怕冷，这就是虚得厉害。脉微细就是里虚的情况。那么这个病应该怎么治，后头就有了，这个是在原则上说。它说下之后复再发汗，往往造成表里俱虚，这个人起码要振寒，而脉微细的。
因为我们讲的是太阳病，太阳病的治疗呢依法当发汗，那么虽然是太阳病，如果要是这个人汗下失法，或者是发汗不当，这都属于误治，容易造成很多的疾病的所谓逆证呀，就是治坏的病啊，那么这个呢我们研究太阳病也不得不知。但是底下这一系列方子并不都见于太阳病，这个我们要理解。底下就说了关于表里俱虚的治疗。
（引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座）
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